Karta zgłoszenia dziecka do świetlicy

Jesteś tu: » Strona Główna » Świetlica Szkolna » Karta zgłoszenia dziecka do świetlicy

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ

PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ im. JÓZEFA LOMPY W STARCZY

NA ROK SZKOLNY 2015/2016

KARTĘ WYPEŁNIAJĄ RODZICE LUB PRAWNI OPIEKUNOWIE DZIECKA

 

 Imię i nazwisko dziecka ………………………………………………………………………

klasa ….................           PESEL: ..................................

Data i miejsce urodzenia.............................................................................................................

Adres zamieszkania dziecka.......................................................................................................

Imię i nazwisko matki................................................................ tel............................................

Imię i nazwisko ojca.....................................................................tel...........................................

Dziecko będzie korzystało z opieki wychowawczej w świetlicy:

(jeśli dziecko będzie przyprowadzane do świetlicy w godzinach porannych a następnie po zajęciach lekcyjnych będzie  w świetlicy oczekiwało na przyjście opiekunów, należy zaznaczyć odpowiedź pierwszą i drugą ze wskazaniem orientacyjnej godziny odbierania dziecka)

  przed rozpoczęciem zajęć lekcyjnych od godziny …………………………

  po zakończeniu zajęć lekcyjnych do godziny…………………………

  tylko w oczekiwaniu na zajęcia pozalekcyjne

Czas pobytu dziecka w świetlicy:

Dzień tygodnia

Rano

Popołudniu

Poniedziałek

 

 

Wtorek

 

 

Środa

 

 

Czwartek

 

 

Piątek

 

 

Czy dziecko powinno odrabiać lekcje w świetlicy?

(proszę zaznaczyć jedną odpowiedź)

 tak, jeśli chce

 nie

Czy dziecko będzie w szkole jadło obiady?

 tak

 nie

Dziecko będzie opuszczać świetlicę:

( proszę zaznaczyć jedna odpowiedź )

 samodzielnie ( dzieci powyżej 7 roku życia) o godzinie ……………………………………

( należy koniecznie wpisać konkretną godzinę, o której dziecko powinno wychodzić ze świetlicy)

 pod opieką

( proszę o wypisanie wszystkich osób upoważnionych do odbierania dziecka ze świetlicy wraz ze wskazaniem stopnia pokrewieństwa czy rodzaju znajomości)

Imię i nazwisko osoby upoważnionej

1.

2.

3.

4.

5.

 

Dodatkowe informacje o dziecku ( stan zdrowia, alergie, zainteresowania, itp.)

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszej karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym.

 

…........................                                                          …............................................................

     data                                                                                podpis rodzica/opiekuna prawnego

 

PRZYJMUJĘ DO WIADOMOŚCI, ŻE:

1. O zwolnieniach dziecka z zajęć świetlicowych wychowawcy świetlicy będą powiadamiani pisemnie wyłącznie przez rodziców/prawnych opiekunów.

2. Odpowiedzialność nauczyciela — wychowawcy świetlicy za dziecko rozpoczyna się   z chwilą przybycia ucznia do świetlicy.

3. Dzieci są odbierane ze świetlicy szkolnej osobiście przez rodziców/prawnych opiekunów lub przez osoby upoważnione i zgłoszone pisemnie wychowawcom świetlic, innym osobom dziecko nie zostanie wydane.

4. Samodzielnie wyjść ze świetlicy może wyłącznie dziecko posiadające pisemną zgodę

rodziców/prawnych opiekunów na samodzielny powrót do domu.

 

………………………….                                                   ......................................................

      data                                                                   czytelny podpis rodziców/opiekunów prawnych